HOSPITALISATION A DOMICILE PIERRE LARMANDE Convention cadre pour professionnels Sage femme libérale Ne permet pas un engagement formel auprès d'un patient Imprimer cette page cette page doit être imprimée, complétée et retourner à l'adresse indiquée ci dessous

Entre d'une part :
L'Association Hospitalisation à Domicile Pierre Larmande, 16 rue André Ampère 37 540 Saint Cyr sur Loire
Représentée par son Directeur, Monsieur Serge CABAL et d'autre part :

Madame……………………….., Sage-femme libérale

Adresse : ……………………………………………………

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Article I Objet de la convention de collaboration

L'HAD Pierre Larmande met à disposition de la femme en gestation, de la mère et de l'enfant bénéficiant d'une prescription d'hospitalisation à domicile les ressources humaines et les équipements utiles à la réalisation d'une alternative à l'hospitalisation traditionnelle.

L'Hospitalisation à Domicile (HAD37) prescrite par le médecin d'un établissement de santé (public ou privé) permet d'assurer le retour sécurisé au domicile de la femme en gestation ou de la mère et de l'enfant à J 2 révolu, pour une période limitée à 5 jours correspondant à J 7 du bébé.

L'engagement de la collaboration établie entre l'HAD37 et la sage-femme libérale découle du libre choix de la femme, de la mère et du père de l'enfant.

Article II Définition du cadre de la collaboration

•  La collaboration s'exécute dans le cadre de l'exercice libéral de la sage-femme.

•  L'implication de la sage femme libérale relève de la surveillance habituelle d'une grossesse à complexe (risques) ou survenant dans la période du 2 ème jour au 7 ème jour de vie du bébé.

•  Sont concernés par cette prise en charge des femmes en gestation et des mères et leurs bébés résidant sur les communes de : Tours, Ballan Miré, Saint Avertin, Saint Pierre des Corps, Joué les Tours, Saint Cyr sur Loire, Saint Genouph, la Membrolle sur Choisille, Fondettes, La Riche , Chambray les Tours et Savonnières.

•  La sage-femme libérale définit le besoin de son implication (un forfait moyen de 3 visites au domicile doit être recherché) :

•  La première visite s'effectue le jour de l'admission de la femme, la mère et son enfant au domicile, elle permet à la sage-femme d'établir le planning prévisionnel des visites qu'elle communique au Cadre de santé de l'HAD37 ou à son adjoint.

•  Des actes complémentaires, notamment des consultations en cabinet sur rendez-vous, peuvent être effectués suite à l'appréciation du besoin par la sage-femme. Ils doivent être signalés à l'HAD37 (fiche de suivi remise à la disposition de la famille).

Article III L'engagement de la collaboration

•  L'engagement de la collaboration (HAD37/sage-femme libérale), s'effectue consécutivement à une demande téléphonique de l'HAD37, suivie d'une lettre (E-Mail ou fax) de délégation médicale fixant notamment en accord avec la sage-femme l'horaire de la 1 ère visite au domicile.

Article IV La gestion des absences des professionnels libéraux

En cas d'empêchement pour quelle que raison que ce soit, la sage-femme libérale engagée dans une prise en charge en cours organise son remplacement et prévient le Cadre de santé de l'HAD37 ou son adjoint, par E-mail ou par fax.

Article V Les conditions du suivi de la collaboration

Des documents et des outils spécifiques : livret de soins, livret de santé de l'enfant, document institutionnel spécifique ainsi que matériel informatique et fax sont disponibles au domicile, la sage-femme libérale s'engage à utiliser ces supports et équipements pour :

•  noter les actes effectués (fiche de suivi de la prise en charge)

•  assurer les transmissions à l'HAD37 (évolution de l'état de la femme, de la mère et du bébé, besoin de traitements spécifiques, voire de consultations auprès d'un médecin spécialiste, pédiatre, ou généraliste).

•  renseigner le bon de commande des consommables en fonction du stock au domicile, la gestion des bons est assurée par les agents salariés de l'HAD37.

•  transmettre sans délai au Cadre de santé de l'HAD37 ou à son adjoint tout élément contribuant à l'amélioration de la qualité de la prise en charge.

•  établir les prescriptions relevant de son champ de compétence.

Article VI L'évaluation de la collaboration

•  La sage-femme libérale s'engage à participer une fois par semestre, à une séance d'évaluation de l'organisation et du développement de la prise en charge. Ce travail est organisé et conduit par le médecin coordonnateur et par un Cadre de santé de l'HAD37

Article VII - L'informatisation

La prise en charge et le suivi de tout patient hospitalisé par l'HAD37 intègre le dossier informatisé partagé. Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à :

a.. La transmission des informations nécessaires à chacun des professionnels intervenant auprès d'un patient pris en charge par l'HAD37,
b.. La traçabilité des actes réalisés,
c.. La gestion de vos honoraires.


Les données sont, à l'exception des éléments relatifs à vos honoraires, accessibles à tout professionnel ayant, dans le cadre de son implication au chevet d'un patient, besoin de consulter ou de vous contacter.
L'accès aux données est administré par l'HAD37, en référence aux métiers.



Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir la communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser :

a.. au cadre de santé de l'HAD37, pour des données relatives à vos références,
b.. au médecin coordonnateur de l'HAD37, pour des données médicales.


Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

Article VIII Assurance professionnelle

La sage-femme libérale justifie d'une souscription à un assureur d'une responsabilité civile couvrant les risques de la profession à jour de règlement de ses cotisations.

Article IX La facturation et le règlement des actes

Les honoraires sont établis en application de la nomenclature générale des actes, les deux premières visites sont rémunérées selon la base SF16, les visites suivantes sont rémunérées selon la base SF12, les consultations en cabinet sont rémunérées selon la base des actes obstétricaux.

Les frais de déplacements sont pris en charge par l'HAD37 selon l'application de la nomenclature en vigueur. Le point de référence de départ est l'adresse du cabinet de la sage-femme libérale.

A chaque fin de mois, un relevé des actes est établi par la sage-femme libérale et adressé à l'HAD37 qui, après validation effectue le règlement par virement bancaire.

Article X Les dispositions contractuelles complémentaires

La sage-femme libérale s'interdit de :

. demander ou de recevoir quelconque rémunération autres que les honoraires recouverts par l'HAD37,

. solliciter quelconque caisse d'assurance maladie dans le cadre du tiers payant.

L'implication de l'HAD37 subordonne toute prise en charge, ainsi il est établi que la sage-femme libérale intervient auprès d'une femme, d'une mère et son enfant pris en charge par l'HAD37, suite à une lettre de délégation médicale de l'HAD37 précisant :

•  l'identité de la femme, de la mère et de son enfant

•  le protocole de prise en charge

•  la date de prise d'effet de la coopération.

La présente convention de collaboration nominative ne permet pas d'engagement auprès d'une femme, d'une mère et son enfant, elle est valable sans limitation de durée et n'a aucun caractère de subordination.

La sage-femme libérale s'engage à communiquer sans délai à l'HAD37 toutes difficultés rencontrées dans l'exécution des actes qui lui ont été confiés.

La sage-femme libérale atteste avoir pris connaissance de la charte HAD37 et y adhérer sans aucune réserve.

Article XI La durée de la convention de collaboration

La présente convention de coopération est renouvelée par tacite reconduction.

En tout état de cause, elle peut être dénoncée par l'une ou l'autre des parties par lettre recommandée en accusé de réception moyennant un préavis d'au moins trois mois.

Article XII Les renseignements contractuels

(1) Laissé à l'appréciation du professionnel libéral (cf. chapitre V)


Fait en deux exemplairesà Saint cyr sur Loire, le..................................................

Signature du Cadre infirmier HAD 37 .....................................................................Signature du Directeur de l'HAD 37